鱼虾蟹游戏中心
受试者补贴领取确认表
作者：鱼虾蟹游戏中心
来源：鱼虾蟹游戏中心
时间：2024-07-23 【字体：
大 中 小】
鱼虾蟹游戏中心
受试者补贴领取确认表
项目名称：
专业组： 主要研究者：
受试者姓名 |
| 受试者ID/住院号 |
| 受试者筛选号 |
| 受试者 身份证号 |
|
监护人姓名 |
| 监护人身份证号 |
| 监护人 开户行（支行） |
| 监护人 银行卡号 |
|
序号 | 访视 | 费用（元） | 合计 | 监护人 确认签名 | 备注 |
XXX（ 元/次） | XXX（ 元/次） |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
合计 |
|
主要研究者签名 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
备注：①费用栏“XXX”处按项目实际情况填写，如交通补助（ 元/次）。②签名确认监护人与提供银行卡号监护人需为同一人。
